Secretul implanturilor dentare durabile

Studiile arata ca implanturile dentare care nu beneficiaza de o intretinere corespunzatoare se pierd mult mai rapid fata de cele care sunt incluse intr-un program corect de profilaxie.

Regulile de insertie si protezare prin implant dentar sunt numeroase, dar sunt bine cunoscute, deoarece utilizarea acestui tip de tratament a devenit o rutina in ultima vreme.

Motivele pentru esecul implantului dentar (Esec = functionarea pe arcada dentara pe o perioada mai mica de 10 ani) pot fi:

• Chirurgicale – in cazul in care nu se respecta indicatia corecta sau tehnica de insertie specifica fiecarui tip de implant
• Protetice – in cazul in care nu se respecta criteriile corecte de protezare pe implanturi
• Profilactice – in cazul in care nu este acordata o mentenanta corecta postoperatorie

Criteriile profilactice sunt extrem de importante deoarece pot duce la esecul celui mai corect realizat implant posibil (Allen MC Millan et all, 1997), si de asemenea pot prelungi functionarea unui implant, care, din diverse motive nu respecta toate criteriile teoretice implicate in acest tip de operatie. Pentru a intelege metodele si variantele optime de intretinere, este necesar sa intelegem cateva mecanisme de integrare a acestor dispozitive medicale in organismul nostru.

In esenta, implantul dentar, este un corp artificial, aloplastic, introdus in organism prin traversarea tesutului gingival. Aceasta situatie se caracterizeaza prin crearea unei comunicari intre mediul bucal (care este un mediu septic, adica contine microorganisme) si oasele maxilare (care sunt sterile). Pentru a intelege metodele si variantele optime de intretinere, este necesar sa intelegem cateva mecanisme de integrare a acestor dispozitive medicale in organismul nostru.

• Barierele naturale de aparare in fata unei invazii microbiene din mediul bucal sunt de trei feluri:
• Fizice – prin insasi structura gingiei, care, fiind fibroasa “se strange” in jurul bontului implantar si constituie o bariera asemanatoare unui dig, dar care nu este perfect etansa nici in conditiile cele mai bune.
• Chimice – prin actiunile substantelor dezinfectante si a enzimelor care se gasesc in saliva, (lizozim, etc).
• Biologice care sunt reprezentate de mecanismele imunitare proprii ale organismului, capabile sa identifice si sa neutralizeze microorganismele patogene.

Este foarte important sa intelegem ca nici una dintre aceste bariere nu este « de nedepasit » , ele fiind eficiente doar in masura in care atacul microbian nu este foarte agresiv.

Cel mai mare depozit de microorganisme prezent in cavitatea bucala este tartrul dentar, care la randul sau se constituie prin mineralizarea placii bacteriene. Mai mult, suprafata tartrului dentar fiind rugoasa determina depuneri mai mari de placa dentara, intrand astfel intr-un cerc vicios care are ca rezultat acumulari mari de tartru la nivelul dintilor naturali sau artificiali, cu consecinte pentru viitorul acestora.

Odata prima bariera depasita (gingia din jurul dintelui/implantului), bacteriile prezente la nivelul pungilor parodontale incep sa insamanteze osul adiacent (de dedesubtul pungilor).

Cea de-a doua bariera, capacitatea salivei de a steriliza zona respectiva, este afectata de faptul ca microorganismele aflate in profunzime si care sunt in general anaerobe (traiesc si se dezvolta in lipsa oxigenului) sunt protejate de actiunea enzimelor si substantelor salivare de straturile superioare de tartru.

Osul infectat nu are alta aparare in afara raspunsului imunitar propriu, iar nivelul si precizia acestui raspuns depinde tot de starea gingiei deoarece osul se hraneste prin difuziune din periost (o membrana care inveleste toate suprafetele osoase din organism) iar periostul la nivelul crestelor alveolare ale oaselor maxilare (zonele unde se gasesc dintii) este irigat cu sange provenit din gingie, a carei stare de sanatate este puternic influentata de prezenta tartrului.

In acest sens, se considera ca fumatul este extrem de daunator dintilor si implanturilor dentare deoarece fumul de tigara are un efect constrictor (de micsorare a diametrului vaselor de sange) de la nivelul gingiei, ceea ce duce la micsorarea capacitatii de aparare locala a organismului.

Osul infectat, a carui capacitate a fost depasita de nivelul agresiunii microbiene se resoarbe (se descompune si se retrage) generand aparitia pungilor osoase reale, care determina depunerea unui tesut infectat, provenit din resturile de tesut gingival si periostal, numit tesut de granulatie care, la randul sau este populat cu un mare numar de microorganisme, care sustin in continuare agresiunea infectioasa locala.

Retractia osoasa din jurul implanturilor dentare poarta numele de periimplantita, si, cu toate ca nu sunt cunoscute toate mecanismele de aparitie a acesteia, rolul infectios al depozitelor de tartru si scaderea capacitatii de aparare prin fumat sau alte conditii locale joaca un rol crucial in aparitia si evolutia peri implantitei.

Peri-implantita are ca rezultat final pierderea implantului respectiv datorita scaderii suportului osos de sustinere din jurul implantului, pana la momentul in care implantul respectiv nu mai are stabilitate din punct de vedere mecanic si se mobilizeaza (Al-Jubouri and Ab Rahman 2012).

Mentenanta implanturilor si a lucrarilor protetice agregate pe implanturi este compusa din doua segmente:

• Segmentul profesional, constituit din totalitatea procedurilor si manoperelor realizate de catre personalul medical specializat in vederea intretinerii acestor dispozitive.
• Segmentul personal, constituit din totalitatea procedurilor de igiena personala orala realizata de catre pacienti la domiciliu, fara a fi asistati de personal medical specializat.

Ambele componente sunt la fel de importante (Chen and Darby 2003), fiind complementare, excluderea unui segment conducand la disparitia eficientei celuilalt segment.

Segmentul profesional are mai multe etape , care pornesc imediat dupa insertia lucrarii protetice. In primul an pacientul trebuie chemat la control odata la 3 luni pentru evaluarea starii implanturilor radiologic si clinic, fiind urmata apoi de manopere de igienizare profesionala de doua ori pe an si de radiografii anuale.

Radiologic, se investigheaza aparitia eventualelor retractii osoase in jurul implanturilor, cu ajutorul radiografiilor periapicale. Din cauza traumei chirurgicale, este rezonabil sa ne asteptam la 1,5 mm de os pierdere in primul an si 0,2 mm in fiecare an.

Clinic, cu ajutorul instrumentelor care nu altereaza suprafetele implantare (de obicei se utilizeaza sonde si anse din plastic special, de unica folosinta) se controleaza daca au aparut pungi gingivale care pot fi substratul eventualelor depuneri de tartru, si in cazul aparitiei acestora se procedeaza la indepartarea delicata a tartrului si placii bacteriene.

Cu toate ca suprafata implantara este lucioasa si lipsita de pori, exista depuneri de placa si tartru chiar si pe capele de vindecare. O problema mai mare apare atunci cand o parte din suprafata rugoasa a implantului dentar efectiv este situata deasupra rebordului osos, deoarece acest tip de denivelari, create special pentru insertiile osoase care se produc in procesul de osteointegrare, prezente pe suprafata implantului, determina acumulari crescute de tartru. Aceasta situatia apare in general dupa retractia osoasa normala din jurul implantelor datorita functionarii pe termen lung. Din acest motiv implanturile care functioneaza de mai mult timp trebuie intretinute mai insistent.

Lucrarile protetice instalate pe implanturi pot, uneori, sa limiteze accesul instrumentelor de igienizare, de aceea multi practicieni aleg solutii demontabile, pentru a putea sa insere si sa dezinsere la nevoie aceste lucrari, pentru un acces optim si un rezultat eficient al manoperelor de profilaxie.

Obiectivul principal al acestor manopere este indepartarea tuturor depozitelor de tartru sau placa bacteriana, reducandu-se astfel riscul infectios local, cu consecinte benefice asupra durabilitatii implanturilor si a sanatatii orale in general.

Medicii dentisti sau igienistii dentari pot opta si pentru aplicarea locala a unor substante cu efect bactericid, cum sunt clorhexidina, sau listerina, sau mai nou, substantele care cresc concentratia locala de oxigen, cu efect de micsorare a numarului de germeni patogeni.

Segmentul personal al igienei orale si a implanturilor dentare este la fel de important ca si cel profesional, de altfel echipa medicala are nu numai rolul de a realiza manoperele de insertie si protezare dar si un rol esential in motivatia pacientilor spre a efectua o igienizare riguroasa acasa.

Periajul dentar este cel mai eficient mod cunoscut de indepartare a placii bacteriene (Esposito, Worthington et al. 2004 ), fiind si cel mai raspandit mijloc de profilaxie dentara. Pacientii vor invata si aplica tehnicile periajului dentar corect pentru implanturile dentare, fiind instruiti in acest sens fie de medicul dentist, fie de asistentul igienist. Periajul trebuie realizat de doua ori pe zi, respectandu-se toate indicatiile medicale.

Pasta de dinti utilizata poate avea si o actiune medicamentoasa, o noutate in acest sens fiind pastele de dinti care elibereaza oxigen molecular, cu capacitate mare de difuziune, ajungand in cele mai profunde straturi si reducand numarul de germeni anaerobi prezenti la acest nivel. Studii recente arata si faptul ca ridicarea concentratiei de oxigen molecular la nivel local determina o stimulare suplimentara a mecanismelor imunitare de raspuns la agresiunea infectioasa cu efect benefic pentru sanatatea orala. Nestle, Wunderlich et al. 2004).

Pastele de dinti pot fi insotite si de ape de gura sau chiar geluri orale active din punct de vedere infectios, care aplicate local determina o imbunatatire a efectului bactericid local.

Alaturi de periaj, exista o multime de mijloace suplimentare de igienizare dintre care cel mai important pentru implantul dentar este dusul bucal, care prin presiune de aer si apa determina curatarea spatiilor inter dentare, altfel greu accesibile. Avantajul utilizarii dusurilor bucale este dat si de faptul ca in rezervorul aparatului pot fi introduse ape de gura speciale, necesare uneori pentru profilaxia implantara.

Un alt mijloc suplimentar este reprezentat din periutele interdentare, cu un rol asemanator cu al dusurilor bucale de a indeparta resturile alimentare acumulate in spatiile inter dentare. Caracteristic pentru implanturi este diferenta mare dintre diametrul coroanei dentare agregata pe implant si diametrul implantului efectiv. Aceasta diferenta duce la aparitia unor spatii inter dentare intre coroanele aplicate pe implanturi mai mari decat cele naturale, de aceea sunt necesare mijloace suplimentare de igienizare.

Concluzii:

• Importanta intretinerii post insertie a implanturilor este similara cu insemnatatea fazei chirurgicale sau a celei protetice
• Igiena personala joaca un rol esential in procesul de intretinere
• Pastele de dinti sau apele de gura medicamentoase au o influenta majora asupra controlului infectios implicat in sanatatea orala

Dr. Vlad Naicu, MG Dental